2024年，市醫(yī)保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和黨的二十屆歷次全會精神，深入學習貫徹習近平法治思想，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，緊緊圍繞市委市政府工作要求和醫(yī)保領(lǐng)域法治政府建設工作任務，積極推動“八五”普法、法治江門建設考評反饋意見整改落實、法治建設“一規(guī)劃兩綱要”等各項任務落實落細，促進法治政府建設各項工作取得新進展、新成效。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、主要工作舉措和成效

（一）加強組織領(lǐng)導，強化工作機制

市醫(yī)保局深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于全面依法治國的重要論述，以及黨的二十大黨和黨的二十屆歷次全會精神，制定《領(lǐng)導干部應知應會黨內(nèi)法律法規(guī)清單》，通過黨組（中心組）學習、專題講座等形式組織專題學習，推動領(lǐng)導干部帶頭尊規(guī)學規(guī)守規(guī)用規(guī)、尊法學法守法用法，全面提升醫(yī)療保障系統(tǒng)干部職工依法行政能力。

局黨組書記切實履行推進法治建設第一責任人職責，為全體干部職工講授法治課，引導全體干部職工深刻把握習近平法治思想重大意義和核心要義，以公正執(zhí)法和優(yōu)質(zhì)服務為重點，不斷提高隊伍法治素質(zhì)，全面提升醫(yī)療保障系統(tǒng)干部職工依法行政能力，持續(xù)推進新時代法治建設奮進之路。

（二）深入推進依法行政，加快推進新時代法治政府建設。

一是強化法治建設組織領(lǐng)導。根據(jù)市普法辦《關(guān)于印發(fā)〈開平市2024年普法依法治理工作要點〉和〈2024年開平市國家機關(guān)普法責任清單〉的通知》（開普辦〔2024〕6號）文件要求，制定《開平市醫(yī)療保障局2024年普法依法治理工作計劃》，聚焦落實省委“1310”具體部署、江門市委“1+6+3”工作安排和開平市委關(guān)于優(yōu)化提升“六大行動”要求，圍繞以高水平法治服務保障高質(zhì)量發(fā)展，嚴格落實“誰執(zhí)法誰普法”普法責任制，守正創(chuàng)新推進精準普法和依法治理，堅持普法與依法治理相結(jié)合，進一步提高醫(yī)療保障系統(tǒng)干部職工的法律素質(zhì)和法治觀念。

二是健全行政決策制度體系。貫徹落實《重大行政決策程序暫行條例》，明確決策事項范圍，將“三重一大”事項，以及人事管理、財務管理、工程建設、物資采購、行政審批等制度規(guī)定的事項列入行政決策范圍。規(guī)范決策工作流程，對普通決策事項和重大決策事項分別按既定流程予以決策，確保決策事項風險可控。落實《政府法律顧問制度》，聘請律師事務所的資深律師擔任政府法律顧問，對行政處罰案件、修訂政策文件提供法律意見，同時也對醫(yī)保領(lǐng)域行政應訴案件做好了案情分析、證據(jù)準備等法律支持，防范行政法律風險的發(fā)生。

（三）推進醫(yī)保法治化建設，全面提升醫(yī)療保障行政執(zhí)法水平。

一是嚴格落實監(jiān)督檢查制度。開展2024年全市定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務協(xié)議情況全覆蓋檢查、“雙隨機、一公開”檢查和各類專項檢查。截至2024年10月，開展各類服務協(xié)議基金監(jiān)督檢查2次，檢查醫(yī)療機構(gòu)31家次；開展“雙隨機、一公開”檢查2次、交叉檢查1次，共檢查醫(yī)療機構(gòu)9家次；開展夜間突擊檢查1次，共檢查醫(yī)療機構(gòu)19家次；行政處罰立案13宗，作出行政處罰93.97萬元；智能審核及各項檢查累計追回違規(guī)支付醫(yī)保基金745.94萬元。

二是加強對民營定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督力度。聚焦“三假”突出問題，開展打擊欺詐騙保專項整治，實現(xiàn)全市民營定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋檢查。截至2024年10月，對我市民營定點醫(yī)療機構(gòu)開展各類基金監(jiān)督檢查5次，追回違規(guī)基金110.29萬元。

三是加強監(jiān)管能力建設。積極推動建設專業(yè)的基金監(jiān)管隊伍，召開2024年全市醫(yī)保基金監(jiān)管專項培訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等。截至2024年10月，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)召開醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)專項培訓4場，累計300人次參加培訓。

（四）加強普法宣傳，營造醫(yī)保法治氛圍。

一是提高政務公開水平。認真貫徹基層政務公開指引，積極推進基層政務公開標準化規(guī)范化建設。依托政府門戶網(wǎng)站及時更新醫(yī)療保障相關(guān)法規(guī)政策及動態(tài)工作信息，實時發(fā)布醫(yī)療保障職能工作的進展情況，不斷加大政務公開力度，擴大政務公開范圍，將醫(yī)保服務與政務公開工作相結(jié)合，不斷增強全市參保群眾的獲得感和幸福感。

二是多形式開展普法宣傳教育活動。結(jié)合打擊欺詐騙保宣傳月、醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月等活動，舉辦各類醫(yī)保基金監(jiān)管培訓、現(xiàn)場普法宣傳、法治小課堂等活動，通過海報、情景短片、單位LED屏等多種方式，對《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等醫(yī)療保障法規(guī)政策進行宣傳，公開曝光欺詐騙保典型案例，形成震懾，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。

二、工作中存在的不足

一是法治宣傳創(chuàng)新工作有待進一步加強。醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容本身具有嚴謹性，直接宣傳法律條文的形式往往難以引起群眾的興趣和接受，日常的普法手段無法滿足群眾多樣化的學法需求，導致普法效果達不到預期。目前普法宣傳工作嚴肅性、教育性有余，而趣味性、互動性需加強，法治宣傳的形式需進一步創(chuàng)新。

二是醫(yī)保隊伍人員和專業(yè)能力不能滿足工作需要。通過多次行政執(zhí)法培訓，醫(yī)保系統(tǒng)執(zhí)法隊伍的法治意識和執(zhí)法素質(zhì)有了一定的提高，但與全面深入推進法治政府建設的工作要求還有一定的差距。醫(yī)保部門沒有專門的執(zhí)法編制和執(zhí)法隊伍，專門從事醫(yī)保基金經(jīng)辦、基金監(jiān)管業(yè)務的人員短缺，監(jiān)管力量不足。高素質(zhì)專業(yè)人員奇缺，尤其是醫(yī)療、法律專業(yè)人員缺乏，日常待遇審核經(jīng)辦壓力大，工作任務非常繁重。

三是監(jiān)管難度大，基金風險高。新形勢下，醫(yī)療情況復雜多變，醫(yī)保基金使用面廣、鏈長、風險點多，容易發(fā)生醫(yī)保基金跑冒滴漏現(xiàn)象。定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)問題不同程度存在，以現(xiàn)有的醫(yī)保隊伍監(jiān)管力量、傳統(tǒng)監(jiān)管手段和措施難以取得預期的監(jiān)管效果。

三、下一步工作計劃

下一步，市醫(yī)保局將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習宣傳貫徹習近平法治思想，深入貫徹黨的二十大精神，全面貫徹落實黨中央決策部署以及省委、江門市委和開平市委工作部署，貫徹落實《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設實施綱要》，緊密圍繞省委“1310”具體部署，以強烈使命擔當，全力推進全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

一是進一步強化法治思維和法治意識。持續(xù)深入學習貫徹習近平法治思想，深刻領(lǐng)悟習近平法治思想的重大意義，切實加強領(lǐng)導干部學法用法工作，充分發(fā)揮領(lǐng)導干部帶頭作用，引領(lǐng)廣大干部群眾真學真懂，深刻領(lǐng)會法治政府建設重要性，不斷提高運用習近平法治思想解決問題的能力，努力推動形成辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法的良好法治環(huán)境。

二是持續(xù)強化組織領(lǐng)導。始終將法治建設工作納入重要工作日程，主要負責人切實履行推進法治政府建設第一責任人職責， 深入貫徹落實全面依法治國新理念新思想新戰(zhàn)略，在新時代醫(yī)療保障制度改革中堅定履行主體責任不懈怠，切實把法治建設挺在各項工作前面，全面落實法治政府建設各項任務。

三是大力推進普法宣傳教育。不斷創(chuàng)新法治宣傳載體，著力提高普法效果，充分發(fā)揮新媒體新技術(shù)在法治宣傳教育中的作用，不斷強化法律法規(guī)宣傳，注重其廣泛性、群眾性和深入性，積極探索新形勢下宣傳教育的新途徑和新辦法。綜合運用現(xiàn)代傳媒手段，在時效性、參與性和針對性上探索新路子，提升普法的實效性。

四是強化隊伍建設，提升服務水平。一是加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務職能下沉。增強配齊醫(yī)保公共服務人員力量，加強人員隊伍培訓，提升醫(yī)保經(jīng)辦隊伍服務水平。二是進一步拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務，完善醫(yī)保信息平臺功能，推動更多經(jīng)辦事項實現(xiàn)網(wǎng)上辦理。三是建立健全監(jiān)督考核機制，對經(jīng)辦服務機構(gòu)和人員進行定期考核和評估，確保服務質(zhì)量和效率。