為守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，開平市醫療保障局（以下簡稱“市醫保局”）聚焦基本醫療保險意外傷害經辦管理中的難點、堵點問題，堅持問題導向，通過建章立制、流程再造、協同監管、宣傳引導等一系列舉措，不斷扎緊審核制度籬笆，提升管理服務質效，構建起規范、高效、安全的意外傷害醫保經辦新機制。

一、建章立制，統一規范夯基礎

針對意外傷害責任界定難、審核標準不一等痛點，市醫保局與市醫保中心堅持制度先行，梳理基本醫療保險參保人員意外傷害醫療費用待遇審核流程形成經辦規程，明確界定醫保經辦機構與定點醫療機構的職責分工、醫保支付范圍，并對入院登記、外傷審核、費用結算等全流程進行了統一規范。 該規程作為我市意外傷害醫保經辦的綱領性文件，從根本上解決了標準不一、責任不明的問題，為意外傷害醫保經辦工作提供了堅實的制度保障和操作指引。

二、流程再造，推行承諾提效能

在嚴格制度規范的前提下，市醫保局堅持以人民為中心的發展思想，持續優化經辦服務。積極推行意外傷害承諾制辦理模式， 符合條件的參保人只需簽署書面承諾書，即可先行辦理醫保直接結算，變“先審核后結算”為“承諾即結算”， 極大地減少了群眾材料提交和等待時間，有效解決了意外傷害報銷周期長、流程繁瑣的問題。通過這一流程再造，實現了意外傷害經辦從“多次跑”向“一次辦”的轉變，顯著提升了醫保服務的便捷度和群眾滿意度。

三、協同監管，依法研判筑防線

市醫保局堅持“便民不松懈，監管不缺位”，著力構建全方位、多層次的協同監管體系。一是強化部門聯動， 建立健全與公安、人社、司法、衛健、商保機構等部門的信息共享和協同核查機制，對意外傷害案件進行綜合分析和精準研判。二是強化專業支撐，針對疑難復雜案件，定期組織多部門開展討論會商，并引入法律顧問參與案件審核把關，提升依法經辦和風險識別能力。通過事前承諾、事中抽查、事后追責的全鏈條管理，有效防范了隱瞞第三者責任、虛假承諾等違規行為，筑牢了醫保基金安全防線。

四、深入一線，宣傳引導入人心

市醫保局將政策宣傳關口前移至臨床一線，創新開展“醫保政策入病房”活動。經辦人員在開展外傷調查核實的同時，主動化身“政策宣講員”，面對面為參保患者及家屬講解意外傷害醫保政策、報銷流程及注意事項。通過“調查+宣傳”相結合的模式，實現了監管關口前移與服務觸角延伸的有機統一，既提高了調查核實效率，又讓群眾“零距離”了解政策，增強了參保人員依法依規享受醫保待遇的意識，從源頭上減少了違規風險，營造了全社會共同維護醫保基金安全的良好氛圍。