隨著醫療保障制度的不斷深化，醫保基金規模持續擴大，如何安全、高效、合理使用醫保基金已成為社會關注的焦點。為適配新形勢下基金監管的需求，我局積極探索并全面引入了醫保智能審核系統，依托大數據和人工智能等現代信息技術，構建起一道“信息+人力”“線上+線下”相結合的醫保基金安全防線，顯著提升了醫保基金監管的精準性與高效性。

一、從“人工抽檢”到“智能全覆蓋”，審核模式實現跨越性升級

傳統的醫保審核主要依賴于人工抽查，面對海量的醫療單據和復雜的診療規則，往往陷入“大海撈針”的困境——不僅工作量巨大，更難以做到全面覆蓋，極易形成監管盲區，無法及時排查醫保基金使用風險。

醫保智能審核系統使得醫保審核實現了跨越性的變革，該系統內置豐富的醫學知識庫和詳細的醫保政策規則庫，大力保障了醫保審核的專業性與合規性，且該系統擺脫了人工審核的局限性，能夠每天不間斷地對每一筆醫保結算數據進行全面的自動化篩查，大幅提高了審核工作的效率水平。

無論是門診費用還是住院診療，智能審核系統都能夠快速對其進行初步審核，識別出疑似不合理用藥、不合理診療、重復收費或分解住院等違規行為。醫保智能審核系統的出現，使得醫保審核實現了從“部分抽檢”向“全量審核”的根本性轉變，大大提升了醫保監管的廣度和深度。

二、 從“事后糾正”到“事中干預”，醫保基金監管邁向實時化與精準化

智能審核的核心優勢不僅在于“快”，更在于“早介入”和“準識別”。智能審核系統通過預設的規則和智能學習算法，能夠精準定位問題單據，并自動向定點醫藥機構發出預警或審核疑問，要求其進行核實與反饋，實現風險“早發現、早溝通”。

這種審核模式使監管的關口前移，將被動的事后追責扭變為主動的事前提醒和事中干預。其價值體現在兩個方面，一是風險前置防控，能夠及時識別并糾正潛在違規行為，避免基金損失，保障醫保基金安全；二是主體規范引導，為醫藥機構及醫務人員提供精準的政策指引與行為預警，助力其更清晰地理解、更規范地執行醫保政策，進而推動醫療服務行為的標準化、合理化，從根本上夯實醫療服務規范發展的基礎。

三、 從“單一監管”到“多方共贏”，構筑醫保基金使用新生態

醫保智能審核的價值，絕非止于查處違規行為，而是以更長遠的視角，推動構建公平、高效、可持續的醫保基金使用環境。

對于參保群眾而言，智能審核是守護 “救命錢” 的堅實屏障。它能有效遏制基金浪費與濫用，確保每一分醫保基金都用在醫療保障的 “刀刃” 上，既保障了廣大患者的基本醫療需求，更筑牢了醫保制度的公平性與可持續性根基。

對定點醫藥機構而言，智能審核是規范其發展的 “反光鏡” 與 “助推器”。通過實時預警與合規指引，既能幫助機構及時發現并修正醫保基金使用行為中的偏差，強化內部管理；更能引導其以合規為前提提升服務質量，實現健康、長效發展。

對醫保管理部門而言，智能審核是提升監管效能的 “工具箱” 與 “智慧腦”。它不僅大幅節約了人力成本，更讓監管從 “粗放式” 轉向 “精準化”，憑借數據驅動的精準判斷，讓醫保基金監管更科學、更精準、更有力，為醫保基金的安全保駕護航。

四、下好監管 “先手棋”，醫保智能審核系統的未來完善方向與工作展望

當前，我局醫保智能審核系統已實現穩定運行，監管成效顯著。從2023年至今，我局通過智能審核系統查處涉及違規醫療機構 31家，涉及違規結算 6581人次，成功追回違規使用的醫保基金共91.89萬元，有力守住了醫保基金安全關口。未來，我們將繼續優化系統功能，深化大數據分析應用，進一步完善審核規則體系，提升智能識別的準確度與靈敏度。同時，我們也將加強對定點醫藥機構的政策培訓和實操指導，增進溝通與理解，凝聚共識，協同維護醫保基金安全。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“保命錢”，其安全穩定運行直接關系民生福祉。我局將持續推進智能審核系統的建設和應用，以更嚴標準、更實舉措堅決筑牢基金安全防線，管好、用好每一分醫保基金，切實提升廣大參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。