開平市醫(yī)療保障局以“便民高效”為目標，通過創(chuàng)新性引入智慧醫(yī)保平臺、優(yōu)化辦事流程、打破部門間信息壁壘、提升服務(wù)能力等舉措，著力解決醫(yī)保政策復(fù)雜、跨部門協(xié)調(diào)不暢、服務(wù)能力不足等問題，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向智能化、標準化、人性化方向發(fā)展，顯著提升服務(wù)效能和群眾滿意度。

一、以創(chuàng)新助智，搭建“云上醫(yī)保”服務(wù)平臺

（一）智慧平臺建設(shè)

一是整合線上資源，拓展“指尖辦”服務(wù)。集成粵醫(yī)保等5個省級平臺，打造“五位一體”線上矩陣，提供多元“互聯(lián)網(wǎng)+”經(jīng)辦模式，目前已上線15項便捷“指尖辦”服務(wù)。二是創(chuàng)新“視頻辦”模式，打破地域限制。落實“推動政府?dāng)?shù)字化、智能化運行”要求，創(chuàng)新推出江門市內(nèi)首個縣級市“醫(yī)保視頻辦”。借助省級平臺，實現(xiàn)32項高頻醫(yī)保業(yè)務(wù)“云端受理”，由服務(wù)專員通過可視化視頻在線提供一對一精準指導(dǎo)與服務(wù)。這一創(chuàng)新顯著解決了群眾尤其是異地人員和老年人的辦事難題。該服務(wù)自今年4月運行以來，已成功服務(wù)群眾35人次。

（二）AI數(shù)字人導(dǎo)辦

建立“開平小政AI數(shù)字人”知識庫，導(dǎo)入醫(yī)保高頻事項15項、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)事項清單及指南35項、醫(yī)保常見熱點問題70條，并建立季度更新機制動態(tài)維護知識庫內(nèi)容，讓群眾醫(yī)保咨詢“隨問隨答”，智能解答準確率達95%以上，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。

二、以精煉化簡，提供“極簡高效”服務(wù)模式

（一）“小綜窗”實現(xiàn)“大融合”

加強與市行政服務(wù)中心協(xié)調(diào)部、社保部門及稅務(wù)部門的溝通協(xié)作，整合33項醫(yī)保業(yè)務(wù)事項，實現(xiàn)“一窗通辦”，并將原有分散的醫(yī)療費用手工報銷、生育保險待遇核準支付、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保事項納入綜合服務(wù)窗口受理范圍，從根本上解決“多頭跑、反復(fù)跑”問題。同時將進駐事項由33項增至42項，實現(xiàn)經(jīng)辦事項全覆蓋進駐，進駐率達100％。

（二）“多件事”簡化“一件事”

深入推進企業(yè)職業(yè)退休“一件事”改革，通過建立“一號聯(lián)辦”機制，完成社醫(yī)4個事項聯(lián)辦。線上通過江門市一體化平臺2.0系統(tǒng)流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，省去群眾轉(zhuǎn)號、重復(fù)提交材料的環(huán)節(jié)，社醫(yī)聯(lián)合線上快速辦結(jié)并短信告知群眾業(yè)務(wù)辦結(jié)結(jié)果；線下建立一鍵轉(zhuǎn)號“優(yōu)先叫號”機制，讓有咨詢需求的群眾當(dāng)場辦結(jié)，大幅縮短整體辦理時間。自2025年6月業(yè)務(wù)開展以來，共辦理企業(yè)職工退休“一件事”30宗，改革成效尤為突出，業(yè)務(wù)辦理時間由原來的兩天大幅壓縮至僅2小時，辦理效率提升超20倍，助力“打造高效便民新標桿”。

三、以效率取快，構(gòu)建“協(xié)同聯(lián)動”服務(wù)格局

（一）“三項工程”打破效率壁壘

一是材料精簡工程，切實減輕群眾負擔(dān)。依托電子證照共享平臺，實現(xiàn)重復(fù)證明材料壓減40%。創(chuàng)新推行“容缺受理+承諾備案”機制，醫(yī)保報銷審批時效提升50%。

二是流程再造工程，顯著提高審批效能。在精簡辦理材料的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮電子化材料作用，實現(xiàn)審批收件事項辦理時長由1小時壓縮至20分鐘，非審批事項辦理時長由45分鐘壓縮至15分鐘，有效節(jié)約企業(yè)與群眾時間成本，為持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境提供支撐，實現(xiàn)“即來即審、即審即結(jié)”服務(wù)目標。

三是時限提速工程，強化民生服務(wù)保障。部門流程再度深化，并與銀行加強協(xié)調(diào)機制，加速審批支付，率先推行生育待遇支付“五日結(jié)”制度，業(yè)務(wù)開展以來，累計服務(wù)群眾逾4000人次，節(jié)省辦事時間超萬小時，顯著減輕生育家庭待遇申領(lǐng)負擔(dān)，切實將服務(wù)實效落到實處。

（二）聯(lián)合窗口實現(xiàn)協(xié)同發(fā)力

依托醫(yī)社稅聯(lián)合綜合服務(wù)窗口，定期組織召開協(xié)同會議，深化部門間合作，將多項醫(yī)保費用繳納業(yè)務(wù)通過“一號通辦”模式集中于稅務(wù)導(dǎo)辦服務(wù)窗口統(tǒng)一處理，審核類業(yè)務(wù)則采用業(yè)務(wù)發(fā)起部門受理、后臺流轉(zhuǎn)審批的集約化辦理模式，進一步推動線下“一窗通辦”服務(wù)提質(zhì)升級，有效解決了群眾辦事需往返多窗口的不便。

四、以品質(zhì)造優(yōu)，打造“精耕細作”服務(wù)理念

（一）推行全科型人才培養(yǎng)戰(zhàn)略

通過將后臺審藥組人員進駐行政服務(wù)中心，進一步優(yōu)化審核流程與服務(wù)效能。同步構(gòu)建“輪崗學(xué)習(xí)+情景模擬+案例教學(xué)”三維培訓(xùn)體系，推動窗口人員綜合業(yè)務(wù)受理能力提升80%，日均業(yè)務(wù)處理量由原先不足40件提升至70件。優(yōu)化后配置4個綜合業(yè)務(wù)窗口、1個咨詢導(dǎo)辦窗口，配備前臺經(jīng)辦人員12名、后臺審核人員6名。

（二）創(chuàng)新設(shè)立“服務(wù)之星”評選機制

以工作服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、群眾評價等為評選原則，進一步激發(fā)和調(diào)動窗口經(jīng)辦服務(wù)人員的工作積極性、主動性和創(chuàng)新性，推動服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的雙提升，成功構(gòu)建專業(yè)、高效、滿意的服務(wù)新范式。

（三）構(gòu)建“15分鐘服務(wù)圈”

一是落實基層治理要求，深化醫(yī)保“放管服”改革，將8項高頻服務(wù)事項下放至全市242個村（社區(qū)），覆蓋率達98.8%。二是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)事項由12項擴展至18項，實現(xiàn)“家門口辦醫(yī)保”，解決群眾“折返跑”。三是建立企業(yè)直通車機制，對高頻辦理企業(yè)開通“免預(yù)約”專屬通道，實施“即收即核、容缺后補”，避免企業(yè)人員長時間等待。自2025年3月實施以來，累計服務(wù)企業(yè)218家次，節(jié)約企業(yè)工時超3800小時。