申辦特定病種門診專用證須知

一、特定病種門診申請(qǐng)

參保人患有江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特定病種的，可申請(qǐng)享受特定病種門診報(bào)銷待遇。

（一）辦理程序：

參保人到二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（或醫(yī)保科）確認(rèn)蓋章，并攜帶上述所需資料到相應(yīng)辦理地點(diǎn)辦理。其中精神病（重性精神疾病除外）、肺結(jié)核活動(dòng)期間的參保人需在專科醫(yī)院鑒定，艾滋病參保人需取得疾病預(yù)防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）。

（二）所需資料：

1、經(jīng)蓋章的《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》；

2、身份證原件及復(fù)印件（委托代辦的須提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）；

3、社保卡原件及復(fù)印件；

4、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種疾病的診斷證明原件；

5、相關(guān)病種的門診病歷資料（半年或以上）或出院小結(jié)原件及復(fù)印件；

6、檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件；

7、近期1寸免冠彩色相片一張。

（三）辦理地點(diǎn)：

1、一檔城鄉(xiāng)居民身份參保人：參保所在地的鎮(zhèn)（街）社會(huì)事務(wù)服務(wù)綜合中心辦理；

2、二檔職工身份參保人（含機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員）：社保局醫(yī)保服務(wù)大廳辦理；

3、患艾滋病的參保人：向開平市疾病預(yù)防控制中心申請(qǐng)辦理；

4、患肺結(jié)核活動(dòng)期間的參保人：向開平市結(jié)核防治所申請(qǐng)辦理；

5、患精神病、重性精神疾病的參保人：向開平市第三人民醫(yī)院申請(qǐng)辦理。

（四）辦結(jié)時(shí)間：資料齊全并符合條件的，即時(shí)辦結(jié)，發(fā)給《特定病種門診專用證》（下稱《專用證》）。

二、特定病種專用證年審

（一）年審病種：

1、惡性腫瘤（放療、化療期間）

2、慢性腎功能不全（需透析）、

3、肺結(jié)核活動(dòng)期間、

4、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）、

5、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、

6、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）。按原規(guī)定時(shí)間年審。

（二）年審時(shí)間：

每年12月；7至12月首次申請(qǐng)辦理《專用證》的參保人，當(dāng)年不需辦理年審手續(xù)；

（三）年審程序：

1、攜帶由二級(jí)以上（含二級(jí)）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽名確認(rèn)并經(jīng)醫(yī)務(wù)（保）科蓋章的《江門市特定病種門診專用證年審表》、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近半年病歷（或出院小結(jié)）、近期檢查檢驗(yàn)單、疾病證明書、《特病證》、社會(huì)保障卡、參保人身份證（屬代辦的，還須提供代辦人身份證）等資料的原件及復(fù)印件（A4紙規(guī)格）到年審地點(diǎn)辦理；

2、需辦理“惡性腫瘤（放療、化療期間）”更改為“惡性腫瘤（非放療、化療期間）”，或“慢性腎功能不全（需透析）” 更改為“慢性腎功能不全（不需透析）”的，直接憑原《專用證》、社會(huì)保障卡、參保人身份證（屬代辦的，還須提供代辦人身份證）等資料的原件及復(fù)印件（A4紙規(guī)格），和1寸彩色免冠照片1張到年審地點(diǎn)辦理病種變更手續(xù)。

3、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人第一療程最長期限為48周。滿48周后的30天內(nèi)，參保人要攜帶《專用證》、近48周病歷、經(jīng)治療后檢驗(yàn)有應(yīng)答的相關(guān)檢查資料（包括就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診責(zé)任醫(yī)師出具的符合延期治療的證明，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室審核確認(rèn)及加蓋印章），到年審地點(diǎn)辦理療程延期審批手續(xù)，通過審批的可再延續(xù)聚乙二醇干擾素治療方案至72周。未通過審批或未按規(guī)定辦理審批的，以及聚乙二醇干擾素治療方案已達(dá)到72周的，參保人需攜帶《專用證》、《特病專用證登記表》和特定病種相關(guān)的申請(qǐng)資料到年審地點(diǎn)辦理特定病種門診變更手續(xù)，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受相關(guān)待遇，治愈者除外；未按規(guī)定辦理特定病種門診變更手續(xù)的，暫停參保人特定病種門診相關(guān)待遇，待辦理變更手續(xù)后，再補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

（四）年審地點(diǎn)：

1、一檔城鄉(xiāng)居民身份參保人在參保所在地的鎮(zhèn)（街）社會(huì)事務(wù)綜合服務(wù)中心辦理；二檔職工身份參保人（含機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員）在社保局醫(yī)保服務(wù)大廳辦理；為方便辦理年審手續(xù)，12月份，參保人（“肺結(jié)核活動(dòng)期間”除外）也可在開平市中心醫(yī)院辦理。

2、在開平市結(jié)核病防治所（下稱“開平市結(jié)防所”）就診的“肺結(jié)核活動(dòng)期間”開平市參保人須到開平市結(jié)防所辦理年審手續(xù)（長期在開平市外肺結(jié)核專科醫(yī)院就診的參保人到醫(yī)保服務(wù)大廳辦理）。

（五）辦結(jié)時(shí)間：資料齊全并符合條件的，即時(shí)辦結(jié)。

三、特定病種門診費(fèi)用報(bào)銷

（一）參保人在已建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的，應(yīng)出示本人社保卡、身份證和《專用證》等相關(guān)證件進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用，其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)與屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

（二）參保人在未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料，到參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（一檔城鄉(xiāng)居民身份參保人到參保所在地的鎮(zhèn)（街）社會(huì)事務(wù)綜合服務(wù)中心辦理；二檔職工身份參保人（含機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員）到社保局醫(yī)保服務(wù)大廳辦理）辦理零星報(bào)銷手續(xù)：

1、身份證原件及復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件；

2、社保卡原件及復(fù)印件；（因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請(qǐng)辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）

3、《專用證》原件及復(fù)印件；

4、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；

5、當(dāng)次收費(fèi)明細(xì)清單原件；

6、醫(yī)技類費(fèi)用（如CT、MRI等）檢查診斷報(bào)告（醫(yī)院蓋章）；

7、其他相關(guān)資料（當(dāng)次門診病歷或處方箋、在開平市內(nèi)醫(yī)院不能直接結(jié)算的需提供《開平市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)信息反饋表》。

★注意事項(xiàng)：

（一）《專用證》從批準(zhǔn)之日起生效，享受特定病種門診相關(guān)待遇。

（二）特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍執(zhí)行。凡不在范圍內(nèi)的費(fèi)用，基金不予支付。江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種用藥及診療項(xiàng)目范圍由江門市人力資源社會(huì)保障局制定。

（三）特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇支付范圍；參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。

（四）特定病種門診嚴(yán)格按照江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由江門市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同江門市衛(wèi)生計(jì)生局制定并公布執(zhí)行。

地址：開平市長沙東興大道人民東路1號(hào) 郵編：529300

網(wǎng)址：http://shebaoju.kaiping.gov.cn/

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇股電話：2256983、2255747

服務(wù)監(jiān)督電話：2212028

注：所有復(fù)印件資料為A4紙規(guī)格。

編制日期：2018年1月