附件1

2020年度江門市基本醫(yī)療保險一檔

待遇標準

（以下待遇標準為我市城鄉(xiāng)居民2020年度參保繳費后享受的一檔待遇標準，基本醫(yī)療保險一檔和二檔待遇調(diào)整以經(jīng)市政府批準另行公布的為準）

一、住院待遇

注：1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標準下降70%，賠付比例提高10個百分點；特困供養(yǎng)人員大病保險起賠標準下降80%，賠付比例提高20個百分點。上述人員不設(shè)最高賠付限額。

2.在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的一檔參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標準。

3.職工退休人員在上述一檔起付標準的基礎(chǔ)上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點。

4.以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。

5.符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫(yī)療費用待遇，由基金按上述標準支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。

6.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標準以內(nèi)的費用，起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人支付。

7.參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內(nèi)未辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險賠付比例）降低為上述規(guī)定標準的50%。

8.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)出入院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結(jié)算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

9.在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參加基本醫(yī)療保險的參保人，戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)或在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長期居住的，如需在市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)診療的，需于診療前填寫《江門市基本醫(yī)療保險參保人長期居住（派駐）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》，并提供本人身份證和社保卡復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件（戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)）或有效的長期居住佐證材料（戶籍所在地不在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)但在兩區(qū)長期居住），向參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后，按規(guī)定住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）按規(guī)定標準執(zhí)行。

10.在市外長期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉(xiāng)居民身份參保人），填寫《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》，并提供本人身份證復(fù)印件、社保卡、戶口簿復(fù)印件或有效的居住地長期居住佐證材料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù)，其在就醫(yī)地異地直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例和起付標準按我市同等醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行；其在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診的特定病種門診待遇，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的住院和特定病種門診待遇，基金支付比例按非定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

二、普通門診待遇（一檔）

注：1.僅參加一檔的城鄉(xiāng)居民身份參保人只可選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)。

2.參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

三、特定病種門診補助待遇

注：1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費用月度實際基金支付累計額。

2.一檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。

3.當月累計最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

4.特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)居民身份參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。

5.其中“小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒）”和“兒童孤獨癥”僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。

6.其中“肺結(jié)核”應(yīng)在我市肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）應(yīng)在精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準的非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，基金才予以支付。

7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫(yī)療機構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

8.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%。