來源: 國家衛生健康委老齡健康司

國衛辦老齡發〔2023〕18號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、中醫藥局、疾控局：

為認真貫徹黨中央、國務院決策部署，落實國家衛生健康委等部門《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》（國衛老齡發〔2022〕25號）要求，進一步規范居家和社區醫養結合服務內容，提高服務質量，國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局研究制定了《居家和社區醫養結合服務指南（試行）》（可從國家衛生健康委網站下載）。現印發給你們，請結合實際參照執行。

國家衛生健康委辦公廳國家中醫藥局綜合司

國家疾控局綜合司

2023年11月1日

（信息公開形式：主動公開）

居家和社區醫養結合服務指南（試行）

一、總則

為進一步規范居家和社區醫養結合服務內容，提高服務質量，經調查研究，參考相關部門標準規范，遵循全面性、準確性、時效性和實用性的原則，制定本指南。

本指南所稱居家和社區醫養結合服務是指有條件的醫療衛生機構通過多種方式為居家養老和社區養老的老年人提供所需的醫療衛生服務，包括到老年人家中或社區養老服務設施或機構，為有需求的老年人提供醫療巡診、家庭病床、居家醫療服務等醫療衛生服務。

本指南適用于提供居家和社區醫養結合服務的各級各類醫療衛生機構，對醫療衛生機構在居家和社區環境下所提供的醫養結合服務內容和服務要求作出了規范，醫療衛生機構可以根據機構類型、執業范圍、服務能力和老年人需求確定服務內容。相關機構提供的醫療衛生服務應適用現行醫療衛生服務的規范、標準和管理規定。

二、基本要求?

（一）機構資質、設施設備

1.應當具備相應的資質和能力。醫療衛生機構應依法取得醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門，下同）備案。開展居家醫療服務的醫療機構還應具有與所開展居家醫療服務相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務方式，重點是二級及以下醫院，基層醫療衛生機構等。

2.提供居家和社區醫養結合服務的醫療衛生機構，其科室設置、設施設備配備應符合醫療衛生機構國家和行業現行標準，確保服務質量和安全，為老年人提供優質、專業的服務。

（二）服務人員資質

1.醫務人員應當具有相關部門頒發的執業資格證書或相應的專業技術職稱。提供居家醫療服務的醫務人員應符合《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》有關要求。

2.醫療護理員應當經相關培訓合格后上崗，具有良好職業道德，掌握相應知識和技能。

3.根據服務需要聘請的營養指導員、公共營養師、心理咨詢師、健康管理師、社會工作者等人員應持有相關部門頒發的資格證書等證明材料。

三、服務內容與要求

居家和社區醫養結合服務的服務對象是轄區內有醫養結合服務需求的居家養老和社區養老的老年人，重點是失能（含失智，下同）、慢性病、高齡、殘疾、疾病康復或終末期，出院后仍需醫療服務的老年人。服務內容包括健康教育、健康管理服務、醫療巡診服務、家庭病床服務、居家醫療服務、中醫藥服務、心理精神支持服務、轉診服務等。

（一）健康教育

醫療衛生機構應利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護者廣泛傳播運動健身、心理健康、傷害預防、合理用藥、生命教育等健康科普知識。有條件的醫療衛生機構可針對老年人舉辦健康知識講座，開展老年健康宣傳周、敬老月、重陽節等活動，制作發放健康教育宣傳資料，引導老年人形成健康生活方式，提升老年人健康素養。

（二）健康管理服務

基層醫療衛生機構應按照國家基本公共衛生服務規范，為老年人建立健康檔案，并根據老年人健康狀況提供老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、中醫藥健康管理等基本公共衛生服務。有條件的基層醫療衛生機構可為老年人提供針對性保健咨詢、營養改善指導等服務。

（三）醫療巡診服務

有條件的醫療衛生機構可根據資源配置情況，為有需求的老年人提供醫療巡診服務，包括居家上門巡診和社區巡診，主要為老年患者提供常見病多發病診療、診斷明確的慢性病治療、應急救護等基本醫療服務。有條件的社區養老服務機構可與開展遠程醫療服務的醫療衛生機構合作，為入住老年人提供遠程會診等服務。有條件的基層醫療衛生機構可利用便攜醫療設備，結合基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務，定期開展社區巡診服務。

（四）家庭病床服務

醫療衛生機構可根據資源配置情況，為符合條件的居家老年人和社區養老服務機構入住老年人提供家庭病床服務。服務對象應是行動不便、診斷明確、病情穩定、適合在家庭或社區養老服務機構進行檢查、治療和護理的老年患者。服務項目應為在家庭或社區養老服務機構條件下醫療安全能得到保障、治療效果較為確切、消毒隔離能達到要求、醫療器械便于攜帶、非創傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。

（五）居家醫療服務

有條件的醫療衛生機構應按照《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》的有關要求，為有需求的老年人提供診療、康復護理、安寧療護等上門服務。原則上，以需求量大、醫療風險低、適宜居家操作實施的服務項目為宜。醫務人員在提供相應服務過程中應遵循《老年護理實踐指南（試行）》《安寧療護實踐指南（試行）》等，規范服務行為。

（六）中醫藥服務

醫療衛生機構可利用中醫藥技術方法，為老年人提供常見病、多發病、慢性病的中醫診療服務，中醫藥康復服務及中醫健康狀態辨識與評估、咨詢指導、健康管理等服務，推廣使用針刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中醫適宜技術。有條件的醫療衛生機構可為老年人提供中醫養生保健、中醫護理、膳食營養指導等服務，對老年人個性化起居養生、膳食調養、情志調養、傳統體育運動等進行健康指導。

（七）心理精神支持服務

有條件的醫療衛生機構可為有需求的老年人提供環境適應、情緒疏導、心理支持、危機干預、情志調節等心理精神支持服務。了解和掌握老年人心理和精神狀況，發現異常及時與老年人溝通并告知第三方，必要時請醫護人員、社會工作者等專業人員協助處理或轉至專業醫療機構。有條件的醫療衛生機構可定期組織志愿者為老年人提供服務，促進老年人與外界社會接觸交往。

（八）轉診服務

對于居家或社區養老的有需求并符合轉診條件的疑難病、危急重癥老年患者，巡診的醫療衛生機構應積極響應及時將其轉診至綜合醫院或專科醫院。對于經治療出院在居家或社區養老的仍需要慢性病治療、康復、護理的老年患者，負責轄區巡診的醫療衛生機構可根據病情和醫療機構醫囑按規定開具處方，并提供必要的家庭病床、隨訪、病例管理、康復、護理等服務。

四、服務流程與要求

（一）服務流程

醫療衛生機構醫護人員到老年人家中、社區養老服務設施或機構提供居家和社區醫養結合服務，具體流程主要包括服務對象提出申請、醫務人員開展評估、簽署知情同意書、提供服務、做好記錄、總結提升等。本服務流程為推薦性流程，具體可根據服務實際情況適當調整。

1.提出申請。確有居家和社區醫養結合服務需求的老年人可通過現場、電話、網絡等途徑向相關醫療衛生機構提出服務申請，醫療衛生機構應向老年人簡要介紹服務的相關內容，并登記留存老年人健康狀況、需求及個人信息。

2.開展評估。工作人員可通過面對面、電話、視頻、詢問或實地考察等方式詳細了解老年人的疾病情況、健康需求、服務環境、執業風險等情況，結合醫療衛生機構自身服務能力，綜合判斷能否為該老年人提供服務，以及可以提供的服務內容。經評估為可以提供服務的，則派出具備相應資質和技術能力的醫護人員提供相關服務。

3.知情同意。相關醫療衛生機構在為居家和社區養老的老年人提供服務前，應先與老年人或其家屬溝通，提前告知服務過程中可能存在的隱患與風險，簽署知情同意書。

4.提供服務。工作人員到達服務場所后，根據相關要求開展服務，及時向老年人及其家屬解釋所做的必要操作，服務過程中要保證服務質量。

5.做好記錄。服務完畢后及時、準確填寫服務記錄，保證服務提供相關信息的可追溯性與可追蹤性，服務過程中形成的文件、檔案等內容及時匯總、分類和歸檔，跟進老年人對服務的評價情況并記錄入檔。

6.總結提升。對開展居家和社區醫養結合服務的情況進行總結，結合老年人對服務的評價情況及時改進服務，不斷提升服務質量。

（二）有關要求

1.應尊重老年人的權利，維護老年人的尊嚴，保護老年人的隱私，為老年人提供服務以維持并更好地發揮其現有能力。

2.提供的醫療衛生服務應當符合相關法律法規和標準規范，落實各項醫療質量安全管理核心制度，確保醫療衛生安全。

3.醫療衛生機構應嚴格執行傳染病防治法等法律法規及相關管理制度、操作規范，制定傳染病應急預案，防止傳染病的醫源性感染和院內感染。發現有關傳染病疫情時，應當按要求及時報告并采取相關必要措施。

4.為老年人提供醫養結合服務的相關人員，如醫護人員、醫療護理員等要加強信息溝通交流。有條件的地方要充分發揮社區工作者的作用，應當建立社區工作者與上述服務人員的聯動工作機制，共同為老年人做好服務保障。居家、社區老年醫療護理員提供的服務可參照《居家、社區老年醫療護理員服務標準》（WS/T?803-2022）。

5.公立醫療衛生機構在內部績效分配時，對完成居家醫療、醫養結合簽約等服務較好的醫務人員給予適當傾斜。

6.醫療衛生機構應建立健全對提供居家醫養結合服務人員的安全風險應對機制，如對服務對象身份信息、病歷資料、家庭簽約協議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家服務時，要求應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場；為服務人員提供手機APP定位追蹤系統，配置工作記錄儀等裝置，購買責任險、人身意外傷害險等，切實保障雙方安全。

7.醫療衛生機構如與社區養老服務機構簽約合作，服務方式與內容參照《醫療衛生機構與養老服務機構簽約合作服務指南（試行）》。

8.醫療衛生機構在機構內提供的醫養結合服務，內容和要求參照《醫養結合機構服務指南（試行）》。

9.生活照料、家庭養老床位等居家和社區相關養老服務適用養老服務有關標準規范。

相關鏈接：《居家和社區醫養結合服務指南（試行）》解讀

（咨詢部門：開平市衛生健康局辦公室，咨詢電話：0750-2252003）