為進一步加強社會保險基金監(jiān)管，調(diào)動社會力量參與社會保險基金管理監(jiān)督的積極性，防范和制止侵害社會保險基金的違法違規(guī)行為，維護參保人員的合法權(quán)益，確保社會保險基金安全完整，我市出臺《江門市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），并于2017年1月1日正式施行。對于實名舉報社會保險基金領(lǐng)域違法違規(guī)行為且查證屬實的有功人員，最高可獲10萬元的獎勵金。

舉報范圍包括四大類單位及相關(guān)個人

《辦法》所稱的社會保險基金，包括基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金、生育保險基金等依法籌集并應(yīng)當(dāng)納入社會保障基金財政專戶管理的社會保險基金。違法違規(guī)舉報范圍包括：

一是單位或個人瞞報、漏報社會保險費繳費基數(shù)、人數(shù)，或者以發(fā)放補貼、簽訂協(xié)議等形式拒不履行社會保險登記、繳費義務(wù)；通過虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料等方式獲取社會保險參保和繳費資格；偽造、變造個人檔案材料、身份證明、病歷資料、鑒定意見、支付憑證、信息數(shù)據(jù)等，騙取社會保險待遇；違反規(guī)定重復(fù)領(lǐng)取社會保險待遇；冒用他人身份和社會保險證明騙取社會保險待遇；出借本人社會保險證件協(xié)助他人或者單位騙取社會保險待遇；隱瞞喪失領(lǐng)取條件的事實，領(lǐng)取社會保險待遇等違法違規(guī)行為。

二是定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等社會保險服務(wù)機構(gòu)虛列社會保險基金支付項目，虛報社會保險基金支付金額；不按規(guī)定審核參保人身份，導(dǎo)致冒名享受社會保險待遇；違反規(guī)定將參保人在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保險基金結(jié)算；出具虛假診斷證明、病歷資料、鑒定意見、結(jié)算單據(jù)、發(fā)票、證明等騙取社會保險基金支出或者幫助他人騙取社會保險待遇；不按時足額發(fā)放社會保險待遇；違背診療規(guī)范進行過度檢查、治療、護理、康復(fù)等，造成社會保險基金不必要的支出等違法違規(guī)行為。

三是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員未嚴格執(zhí)行社會保險費征繳有關(guān)政策規(guī)定，違規(guī)修改繳費比例，增加或減免社會保險費，或與繳費單位串通，以虛假資料逃繳、少繳社會保險費，造成社會保險基金流失的；違反規(guī)定審核社會保險待遇和社會保險基金支出或不按規(guī)定支付社會保險待遇，造成基金損失的，或利用職權(quán)偽造、篡改社會保險檔案，或違反規(guī)定設(shè)置、擅自更改社會保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)參數(shù)的，或與相關(guān)單位、個人串通，以虛假資料冒領(lǐng)、騙取社會保險待遇，造成社會保險基金流失的；與社會保險服務(wù)機構(gòu)及享受社會保險待遇人員串通，非法套取社會保險基金的；為未取得定點服務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店提供社會保險資金結(jié)算服務(wù)的；貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金的；濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使社會保險基金遭受損失的等違法違規(guī)行為。

四是社會保險行政部門及其工作人員違反規(guī)定為不符合條件的人員辦理提前退休的；違反規(guī)定為不符合條件的人員認定工傷的；隱瞞或者偽造證據(jù)等造成社會保險基金損失的等違法違規(guī)行為。

舉報最高可獲10萬元獎勵金

對舉報人舉報的案件，經(jīng)過查證核實，根據(jù)舉報人舉報案件查證屬實的欺詐金額給予適當(dāng)獎勵。具體獎勵標準按照查實欺詐金額的5％給予獎勵，獎勵金額最高不超過10萬元。若被舉報的違法違規(guī)行為最終被認定構(gòu)成刑事犯罪，按照查實欺詐金額的5％計算的獎勵低于5000元的，給予 5000元獎勵。

舉報渠道暢通，來訪來信來電均可

《辦法》明確了社會保險舉報案件按基金支付屬地管理，舉報人可采用來訪、信函、電話、傳真或電子郵件等方式，向?qū)俚氐纳鐣ｋU行政部門進行舉報。

社保基金違法違規(guī)典型案例：

情形一：隱瞞不屬醫(yī)保基金支付的情形（個人故意導(dǎo)致的、違法違規(guī)行為導(dǎo)致的、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的、境外治療的、明確工傷保險支付的醫(yī)療費用），騙取醫(yī)療保險基金報銷。如：參保人梁某涉嫌故意隱瞞入屋偷盜摔傷骨折事實，以自家建房摔傷為由住院，騙取報銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，經(jīng)調(diào)查取證后，責(zé)令參保人員梁某退回騙取的醫(yī)療保險金1.6萬元。處騙取金額二倍罰款3.2萬元。

情形二：定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金。如：某醫(yī)療機構(gòu)通過違規(guī)免除參保病人住院自付費用的手段吸引患者住院治療，并制造虛增患者住院時間和虛增藥費、檢查費等方式騙取醫(yī)療保險基金，經(jīng)立案偵查后，對負責(zé)人給予刑事處罰。

情形三：提供虛假資料辦理養(yǎng)老保險補繳手續(xù)。如：林某為他人提供虛假資料辦理養(yǎng)老保險補繳手續(xù)，被工作人員發(fā)現(xiàn)，經(jīng)核查后提請公安部門對進行偵查逮捕，經(jīng)法院審判給予刑事處罰。

各區(qū)（市）監(jiān)督舉報受理機構(gòu)地址和聯(lián)系方式