江人社發(fā)〔2015〕377號(hào)

根據(jù)《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門(mén)市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2014〕326號(hào)）的要求，為做好我市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作，我局制定了《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門(mén)市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                                2015年8月25日

公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)

江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門(mén)市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核暫行辦法（試行）

第一條  為加強(qiáng)對(duì)我市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 以下稱(chēng)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）管理，保障工傷職工合法權(quán)益，根據(jù)《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門(mén)市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2014〕326號(hào)），制定本暫行辦法。

第二條 本暫行辦法適用于本市所有工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)合理、注重實(shí)效、客觀量化、促進(jìn)工作的原則。

第四條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作原則上與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審工作同步進(jìn)行。

第五條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核工作按屬地原則，由各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局（含社會(huì)事務(wù)局，下同）會(huì)同屬地衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門(mén)組成考核組進(jìn)行考核。考核組可根據(jù)實(shí)際情況，邀請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家就工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工治療、用藥、檢查、收費(fèi)等行為進(jìn)行評(píng)估。

市本級(jí)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核工作由區(qū)域?qū)俚厝肆Y源和社會(huì)保障局一并組織實(shí)施，市人力資源和社會(huì)保障局、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與相關(guān)考核工作。

第六條 考核組每年對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度（即上年１-12月）在落實(shí)工傷保險(xiǎn)法規(guī)、政策及履行工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、質(zhì)量管理、目錄管理、信息管理等。考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《江門(mén)市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)分表》（附件1，下簡(jiǎn)稱(chēng)年度考核標(biāo)準(zhǔn)）。年度考核標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)分為100分。

第七條  考核采取自查與考核組檢查相結(jié)合方式進(jìn)行。各工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施年度考核前，應(yīng)進(jìn)行自評(píng)、填寫(xiě)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核自評(píng)表（附件2），并向?qū)俚厝肆Y源和社會(huì)保障局提交書(shū)面自評(píng)材料。

考核組采取聽(tīng)取考核對(duì)象自查報(bào)告，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地察看，查閱原始檔案資料、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等形式，組織實(shí)施年度考核工作。對(duì)考核對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)存在的違規(guī)問(wèn)題，由考核組現(xiàn)場(chǎng)書(shū)面提出，并經(jīng)考核對(duì)象簽字蓋章確認(rèn)，拒絕簽字蓋章確認(rèn)檢查結(jié)果的，檢查組記錄在案，并依據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

第八條 工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核得分與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金按以下規(guī)定處理：

得分率=實(shí)得分/（標(biāo)準(zhǔn)分-缺項(xiàng)分）×100%。（“缺項(xiàng)分”是指《江門(mén)市工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法評(píng)分表》內(nèi)該工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要考評(píng)的項(xiàng)目分）。

（一）評(píng)審得分≥90%；工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金全額返還。

（二）評(píng)審得分率80%（含80%）至90%（不含90%）：以90%為基率每降低1個(gè)百分點(diǎn)，工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金扣減2%返還，即責(zé)任保證金扣減比例=（90%-評(píng)審得分率）×100×2%。

（三）評(píng)審得分率60%（含60%）至80%（不含80%）：以80%為基率每降低1個(gè)百分點(diǎn)，工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金扣減3%返還，即責(zé)任保證金扣減比例=（80%-評(píng)審得分率）×100×3%＋20％。

（四）評(píng)審得分率＜60%：工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保證金全部不予返還，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，直至取消工傷定點(diǎn)服務(wù)資格。

第九條  工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)配合開(kāi)展年度考核工作，并提供考核所需的相關(guān)材料。

第十條  各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)考核組的考核情況并結(jié)合考核對(duì)象自評(píng)情況及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常檢查情況進(jìn)行核定、匯總、評(píng)分，對(duì)存在的問(wèn)題向考核對(duì)象提出整改意見(jiàn)。

第十一條  各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局在考核工作結(jié)束1個(gè)月內(nèi)將考核對(duì)象考核得分情況匯總報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局，由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一向各工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。

第十二條  責(zé)任保證金在考核結(jié)果公布后1個(gè)月內(nèi)完成返還。責(zé)任保證金被扣減的納入工傷保險(xiǎn)基金。

第十三條  本暫行辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十四條  本暫行辦法自2016年1月1日起實(shí)施，有效期為三年。如遇工傷保險(xiǎn)制度作出調(diào)整，則本暫行辦法作相應(yīng)調(diào)整。