關于印發《江門市人力資源和社會保障局關于

江門市職工生育保險定點醫療機構

協議管理辦法》的通知

江人社發〔2018〕335號

市各有關單位，各市（區）人力資源社會保障（社會事務）局:

為加強和規范我市職工生育保險定點醫療機構協議管理，根據《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）和《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）有關規定，結合我市實際，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險定點醫療機構協議管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

 

           江門市人力資源和社會保障局

               2018年7月4日

江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險定點醫療機構協議管理辦法

 

第一條 為加強和規范我市職工生育保險定點醫療機構協議管理，根據《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）和《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第203號）有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市行政區域內的社會保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）、生育保險定點醫療機構。生育保險定點醫療機構是指與經辦機構簽訂我市生育保險服務協議（以下簡稱服務協議）的醫療機構（包括婦幼保健機構、計劃生育技術服務機構等）。

第三條 生育保險定點醫療機構的確定原則：

（一）滿足參保職工的生育和計劃生育醫療需要；

（二）方便參保職工就醫，便于監督管理；

（三）引入競爭機制，總量控制，有利于提高醫療衛生資源的利用效率；

（四）醫療行為規范，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，保證生育保險基金合理使用。

第四條 生育保險定點醫療機構應當同時具備以下條件：

（一）符合生育保險定點服務機構總體規劃；

（二）已簽訂我市基本醫療保險定點醫療機構服務協議；

（三）取得《母嬰保健技術服務執業許可證》或《計劃生育技術服務機構執業許可證》，具備生育或計劃生育相關專業診療科目；

（四）具備與我市社會保險信息管理系統聯網的條件，可以定時交換生育醫療數據信息，具備與經辦機構直接結算的條件；

（五）遵守衛生、計劃生育服務管理的法律、法規和標準，有與生育保險管理相適應的、健全和完善的服務管理制度；

（六）嚴格執行價格主管部門規定的生育醫療服務和藥品價格政策；

（七）嚴格執行國家、省、市有關生育保險政策規定，遵守社會保險法律、法規，承諾與經辦機構簽訂服務協議并認真履行。

第五條 醫療機構愿意承擔生育保險定點醫療服務的，可以向其所在行政區域的經辦機構（以下簡稱屬地經辦機構）提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《江門市生育保險定點醫療機構申請表》（詳見附件）；

（二）醫療機構執業許可證副本及復印件，母嬰保健技術服務執業許可證或計劃生育技術服務機構執業許可證副本及復印件；

（三）建立與生育保險管理相適應的服務管理制度文本，在職人員名冊匯總表和應當參加社會保險情況的資料，以及生育保險業務分管領導和專職管理人員名單；

（四）生育或計劃生育相關專業診療科室設置情況，生育或計劃生育相關診療設施設備、產前檢查設備及檢驗技術情況，門診常規產前檢查套餐項目及次數情況；

（五）近3個月或以上執行價格主管部門規定的生育醫療服務和藥品價格政策情況書面說明資料；

（六）具備與我市社會保險信息管理系統聯網說明材料；

（七）承諾與經辦機構簽訂服務協議并認真履行的承諾書。

第六條 生育保險定點醫療機構注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構，應當另行申請生育保險定點醫療機構。注冊登記地址延伸其他地點辦理變更時，應當重新復核申請資料。

生育保險定點醫療機構經衛生行政部門批準變更名稱、法人代表、執業地點、執業范圍和醫院收費等級的，生育保險定點醫療機構應當在批準變更后的30日內向屬地經辦機構辦理變更手續。不辦理或逾期辦理變更的，生育保險定點醫療機構的醫療費用基金不予結算（參保職工醫療費用按規定享受生育保險待遇）。重新按規定辦理生育保險定點醫療機構變更手續之日起發生的醫療費用，生育保險基金按規定進行結算。

第七條 生育保險定點醫療機構實行屬地協議管理。屬地經辦機構對醫療機構提供的各項申請材料進行審核，審核后由屬地經辦機構通過協商談判，與醫療機構簽訂服務協議。簽訂服務協議的生育保險定點醫療機構名單，由屬地經辦機構及時報江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）匯總，并由市社保局統一向社會公布。

第八條 生育保險定點醫療機構的級別，統一按其所屬衛生計生行政部門核定的級別確定。

第九條 市社保局根據國家和省有關規定，制定規范統一的服務協議文本，服務協議主要內容包括服務對象、服務范圍、服務質量及解除協議條件、費用審核、費用結算辦法、違規行為處理措施等，明確雙方的責任、權利和義務。服務協議文本報市人力資源社會保障局備案。

第十條 經辦機構與生育保險定點醫療機構簽訂服務協議的有效期為1年。在協議有效期內有新增約定事項的，可以通過補充服務協議予以明確。有一方違反服務協議，另一方解除服務協議情形的，應當提前30日通知對方并告知相關參保職工。服務協議有效期滿前30日內，經辦機構與生育保險定點醫療機構應當雙方協商續簽事宜。服務協議期滿未辦理續簽手續的，服務協議自動終止。

第十一條 經辦機構要建立健全生育醫療費用管理制度和各類臺賬，做好統計分析工作，并及時向生育保險定點醫療機構支付生育醫療費用。

第十二條 生育保險定點醫療機構應當按照服務協議約定，加強生育醫療服務和醫療費用控制等管理，并接受人力資源社會保障、衛生計生、食品藥品監管、發展改革等政府相關行政部門對履行服務協議情況、生育保險法規政策執行情況以及定點醫療服務質量等方面的檢查和監督；加強生育保險政策的學習和宣傳，并通過設置生育保險政策宣傳欄、投訴箱、導醫服務臺、公布咨詢電話等方式，為參保職工提供咨詢服務平臺；將醫療數據（包括參保職工就診基本數據、檢查檢驗信息、醫囑數據、結算數據等基礎信息）實時交換到社會保險信息管理系統，確保生育保險生育醫療費用直接結算。

第十三條 生育保險定點醫療機構應當按照服務協議執行國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準（以下簡稱三個目錄），做到合理用藥、合理檢查、合理診治。超出三個目錄的，應當按規定告知參保職工，在其簽名確認后，由參保職工個人支付。

我市基本醫療保險醫療費用管理規定同樣適用于生育保險生育醫療費用管理。

生育保險定點醫療機構應當按照服務協議約定將參保職工就醫確認手續材料存檔備查，經辦機構應當不定期組織核查，核查中發現問題的，按服務協議進行處理。

第十四條 生育保險定點醫療機構履行服務協議情況納入生育保險定點醫療機構生育醫療服務質量年度考評。

第十五條 經辦機構可以在服務協議中約定，對生育保險定點醫療機構有下列情形之一的，其相關費用不予結算：

（一）違反生育保險定點醫療機構就醫（住院或門診）管理規定的；

（二）違反醫療機構有關管理規定和醫療機構醫學診斷證明管理有關規定的；

（三）其他違反生育保險法規政策的。

第十六條 有下列情形之一的，生育保險定點醫療機構或經辦機構可以終止或解除服務協議：

（一）服務協議期滿，其中一方提出終止服務協議的；

（二）服務協議執行期間，一方違反服務協議，經雙方協商不能達成一致意見的；

（三）生育保險定點醫療機構因合并、解散等原因無法履行服務協議的；

（四）法律、法規規定可以終止或解除服務協議的其他情形。

第十七條 生育保險定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構可以解除其服務協議：

（一）生育保險定點醫療機構弄虛作假、提供不實材料的；

（二）生育保險定點醫療機構被衛生行政部門或軍隊主管部門吊銷執業許可證的；

（三）年度考評不合格，經責令整改無效的。

第十八條 市、縣級人力資源社會保障部門建立和完善生育保險定點醫療機構生育醫療服務質量年度考評制度。對考評不合格的生育保險定點醫療機構，提出通報批評并限期整改。年度考評辦法參照基本醫療保險定點醫療機構醫療分級評審制度執行。縣級人力資源社會保障部門應當會同同級衛生計生、食品藥品監管、發展改革等有關部門對經辦機構、生育保險定點醫療機構履行服務協議、執行收費和管理標準等情況進行監督檢查。

第十九條 本辦法自2018年7月8日起施行，有效期為5年。《印發〈江門市人力資源和社會保障局關于職工生育保險定點醫療機構管理暫行辦法〉的通知》（江人社發〔2015〕298號）同時廢止。如國家和省另有規定的，從其規定執行。

 

附件：江門市生育保險定點醫療機構申請表.doc

公開方式：主動公開

 

 

江門市人力資源和社會保障局辦公室          2018年7月5日印發