關(guān)于印發(fā)《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于

江門市職工生育保險就醫(yī)和待遇支付

管理辦法》的通知

江人社發(fā)〔2018〕350號 

市各有關(guān)單位，各市（區(qū)）人力資源社會保障（社會事務(wù)）局:

為加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險就醫(yī)和待遇支付管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）和《廣東省實施〈女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，我局制定了《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險就醫(yī)和待遇支付管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

           江門市人力資源和社會保障局

              2018年7月17日

 

江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市職工生育保險就醫(yī)和待遇支付管理辦法

 

第一章 總則

 

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范我市生育保險參保職工的就醫(yī)和生育保險待遇支付管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）和《廣東省實施〈女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于生育保險參保職工在生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）核準(zhǔn)的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的管理，以及參保職工在生育期間其用人單位和參保職工發(fā)生符合規(guī)定的生育保險待遇的支付。

第三條 用人單位已經(jīng)按時足額繳納生育保險費(fèi)的，其參保職工享受生育保險待遇，生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼；參保職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

第四條 參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生符合生育保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，享受相應(yīng)生育保險待遇。

我市生育保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍統(tǒng)一按國家和省規(guī)定的生育保險藥品目錄和基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

 

第二章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)

 

第五條 參保職工辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：

（一）用人單位按時足額為參保職工繳納生育保險費(fèi)（即辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時的上月，參保職工仍處于參保繳費(fèi)狀態(tài)，失業(yè)前已參加生育保險且在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工和達(dá)到法定退休年齡后的職工除外）；

（二）參保職工（含失業(yè)前已參加生育保險且在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工和達(dá)到法定退休年齡后的職工）累計參加生育保險滿1年；

（三）參保職工在妊娠期間。

第六條 參保職工申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1.《江門市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》（以下簡稱《就醫(yī)確認(rèn)申請表》，詳見附件1）；

2.醫(yī)院診斷妊娠證明；

3.參保憑證（本人社會保障卡等參保證明材料，下同）；

4.享受待遇人員的身份證明（身份證或公安等部門提供的有效身份證明材料，下同）；

5.符合計劃生育規(guī)定的證明。

符合條件的失業(yè)人員、達(dá)到法定退休年齡后的職工還應(yīng)當(dāng)分別提供失業(yè)登記證明（即《失業(yè)保險待遇支付決定書》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。

第七條 符合辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)條件的參保職工，按以下程序辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：

（一）個人選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保職工在妊娠期間應(yīng)當(dāng)在公布的生育保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，選定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人產(chǎn)前檢查、生育的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。

（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。對參保職工提交申請材料完備且符合條件的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過社保信息系統(tǒng)即時予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在《就醫(yī)確認(rèn)申請表》上填寫意見和蓋章確認(rèn)，同時將就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)材料存檔備查。對提交申請材料不完備的，或不符合條件的，應(yīng)當(dāng)一次性書面告知應(yīng)當(dāng)補(bǔ)足的材料或說明不符合條件的具體原因。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔的就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)材料應(yīng)當(dāng)不定期組織核查。核查中發(fā)現(xiàn)問題的，應(yīng)當(dāng)及時反饋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定進(jìn)行處理。

第八條 參保職工選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，孕期內(nèi)一般不得變更，但因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由，確需變更產(chǎn)前檢查和分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持原就醫(yī)確認(rèn)憑證（經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)的《就醫(yī)確認(rèn)申請表》）和變更事由的相關(guān)憑證（醫(yī)療條件限制需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，住所變化需提供戶口簿、不動產(chǎn)權(quán)證、購房合同或租賃合同等證明材料）向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)并填寫新的《就醫(yī)確認(rèn)申請表》。

 

第三章 生育就醫(yī)管理

 

第九條 參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定產(chǎn)前檢查和生育的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后，在已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)前發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，以及其他在已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算以外情形發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由參保職工個人支付后，按我市生育保險相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。零星報銷手續(xù)在生育或終止妊娠后按規(guī)定申請，若直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)到或超過相應(yīng)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，不可以再申請零星報銷。

第十條 參保職工應(yīng)當(dāng)在選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（一）產(chǎn)前檢查。參保職工應(yīng)當(dāng)持《就醫(yī)確認(rèn)申請表》和參保憑證到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)前檢查。我市產(chǎn)前檢查項目包括常規(guī)項目（產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測、HIV篩查、B超、胎心監(jiān)測、心電圖）和備查項目（15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查（Rh陰性者）、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體）。

（二）分娩或終止妊娠。

1.參保職工分娩或終止妊娠住院，應(yīng)當(dāng)在入院后48小時內(nèi)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示《就醫(yī)確認(rèn)申請表》和參保憑證，辦理生育保險住院登記手續(xù)；在門診就醫(yī)的，參保職工應(yīng)當(dāng)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示《就醫(yī)確認(rèn)申請表》和參保憑證，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬處理。

2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保職工進(jìn)行身份識別后，將參保職工住院（門診）登記資料上傳給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上傳的參保職工住院（門診）資料進(jìn)行核實。

第十一條 符合以下情形之一的參保職工發(fā)生生育的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人支付，待分娩后1年內(nèi)，分別按產(chǎn)前檢查、分娩或終止妊娠提交相關(guān)材料，到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)：

（一）累計參加生育保險滿1年的職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的；

（二）累計參加生育保險滿1年的職工已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的；

（三）累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的；

（四）累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的。

第十二條 參保職工到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)，應(yīng)當(dāng)分別按產(chǎn)前檢查、分娩或終止妊娠提交以下相應(yīng)材料：

（一）產(chǎn)前檢查提交材料：

1.《江門市職工生育保險生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》（以下簡稱《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》，詳見附件2）；

2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

3.收費(fèi)收據(jù)和收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

4.符合計劃生育規(guī)定的證明；

5.其他相關(guān)資料。

（二）分娩或終止妊娠提交材料：

1.《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》；

2.享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

3.嬰兒出生或者死亡證明；

4.住院（門診）收費(fèi)收據(jù)和住院（門診）匯總收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

5.符合計劃生育規(guī)定的證明；

6.住院（門診）病歷或出院小結(jié)（生育當(dāng)次），屬醫(yī)技類費(fèi)用的還須提供檢查診斷報告單；

7.疾病診斷證明書，屬急診、搶救的，還需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

8.其他相關(guān)資料。

（三）符合條件的失業(yè)人員、達(dá)到法定退休年齡后的職工還應(yīng)當(dāng)分別提供失業(yè)登記證明（即《失業(yè)保險待遇支付決定書》）、退休證明（退休證或身份證等其他年齡證明材料）。

第十三條 累計參加生育保險未滿1年的職工發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內(nèi)，可以向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，除提供第十一條規(guī)定資料外，還應(yīng)當(dāng)同時提供下列材料：

（一）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議；

（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第十四條 參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，可以轉(zhuǎn)至市內(nèi)其他職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（以下簡稱轉(zhuǎn)院就醫(yī)）。

（一）轉(zhuǎn)院就醫(yī)條件。

參保職工分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，或因病情復(fù)雜、疑難、危重，個人選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件無法確診或不具備診療救治條件的。

（二）轉(zhuǎn)院就醫(yī)程序。

1.參保職工轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，須由原個人選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，填寫《江門市職工生育保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請表》（以下簡稱《市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請表》，詳見附件3），經(jīng)參保職工或家屬簽名確認(rèn)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章后，到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

2.病情危急者，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后可以先行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院后，由參保職工或其親屬持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章的《市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請表》和病情危急證明，5個工作日內(nèi)到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（三）轉(zhuǎn)院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)并及時按規(guī)定辦理手續(xù)的參保職工，其發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接結(jié)算。

第十五條 職工未就業(yè)配偶符合相應(yīng)條件的，可以選擇辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，或者選擇先行墊付后到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

（一）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

參保職工累計參加生育保險滿1年的，其未就業(yè)配偶可以攜帶規(guī)定的相關(guān)資料在分娩或終止妊娠的上月或當(dāng)月到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，申請資料完備且符合條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過社保信息系統(tǒng)即時予以辦理確認(rèn)手續(xù)，并在《江門市職工未就業(yè)配偶生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》（以下簡稱《職工未就業(yè)配偶就醫(yī)確認(rèn)申請表》，詳見附件4）上填寫意見和蓋章確認(rèn)。職工未就業(yè)配偶應(yīng)當(dāng)在入院后48小時內(nèi)向選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示《職工未就業(yè)配偶就醫(yī)確認(rèn)申請表》和參保憑證，辦理生育保險住院登記手續(xù)。發(fā)生的住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（二）先行墊付后到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但未在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人支付。生育或終止妊娠后次月起的2個月內(nèi)（參保職工累計參加生育保險未滿1年的，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的2個月內(nèi)），攜帶規(guī)定的相關(guān)資料到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第十六條 職工未就業(yè)配偶憑以下相關(guān)資料辦理相應(yīng)手續(xù)：

（一）辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。

1.參保職工的參保憑證和身份證、職工未就業(yè)配偶的身份證、醫(yī)院診斷妊娠證明、符合計劃生育規(guī)定的證明；

2.結(jié)婚證；

3.職工未就業(yè)配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居（村）委會提供的未就業(yè)證明；

4.其他證明材料。

（二）到參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。職工未就業(yè)配偶除應(yīng)當(dāng)提供本條第（一）項規(guī)定的資料外，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)資料：

1.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)（生育當(dāng)次）；

2.當(dāng)次收費(fèi)收據(jù)和收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

3.醫(yī)技類檢查診斷報告；

4.職工未就業(yè)配偶戶籍所屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的職工未就業(yè)配偶未享有生育保障（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保險規(guī)定的生育待遇）的證明。

第十七條 職工未就業(yè)配偶未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內(nèi)未辦理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記等情形，按照我市基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行，即發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。自出院之日起超過2年（參保職工累計參加生育保險未滿1年的，待其累計參加生育保險滿12個月后次月起的2年內(nèi)）申辦零星報銷的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。

 

第四章 計劃生育手術(shù)就醫(yī)管理

 

第十八條 參保職工累計參加生育保險滿1年，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計劃生育手術(shù)的，按以下程序就醫(yī)和結(jié)算：

參保職工持本人身份證和參保憑證，到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后，填寫《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過社保信息系統(tǒng)即時予以確認(rèn)，并在《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》上填寫意見和蓋章，按規(guī)定施行計劃生育手術(shù)，同時將《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》等就醫(yī)確認(rèn)相關(guān)資料存檔備查。

參保職工發(fā)生符合范圍內(nèi)的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。不符合范圍的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險基金不予支付。

第十九條 參保職工在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行計劃生育手術(shù)，發(fā)生符合范圍內(nèi)的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，先由參保職工個人支付，手術(shù)后1年內(nèi)，可以憑以下材料向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

（一）《生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表》；

（二）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

（三）病歷或出院小結(jié)（計劃生育手術(shù)當(dāng)次），施行計劃生育手術(shù)證明（疾病診斷證明書），屬急診、搶救的，還需提供急診、搶救的相關(guān)證明材料原件；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單原件（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

（五）其他相關(guān)資料。

第二十條 累計參加生育保險未滿1年的參保職工施行計劃生育手術(shù)的，其生育醫(yī)療費(fèi)用先由參保職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內(nèi)，可以向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，申請報銷時除提供第十六條規(guī)定資料外，還需同時提供下列材料：

（一）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議；

（二）職工就業(yè)期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

 

第五章 相關(guān)人員就醫(yī)管理

 

第二十一條 職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，按照我市基本醫(yī)療保險一檔住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，就醫(yī)管理辦法統(tǒng)一按照我市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 外國人或港澳臺地區(qū)人員參加生育保險，按規(guī)定享受最多兩次分娩的生育保險待遇（含2015年前已享受的生育保險待遇）。未婚生育的，不享受生育保險待遇。

外國人和港澳臺地區(qū)人員按規(guī)定申請享受我市生育保險待遇和辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)時，除提供本辦法規(guī)定的資料外，還應(yīng)當(dāng)提供就業(yè)證、結(jié)婚證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育（診斷）證明，并經(jīng)用人單位蓋章確認(rèn)，視同規(guī)定的計劃生育相關(guān)證明。夫婦一方為我國公民（港澳臺地區(qū)除外）的，還應(yīng)當(dāng)提供其符合計劃生育規(guī)定的證明。

 

第六章 生育津貼支付管理

 

第二十三條 參保職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。

用人單位上年度職工月平均工資，按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數(shù)之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數(shù)計算。

第二十四條 參保職工有下列情形之一的，享受生育津貼。

（一）女職工享受產(chǎn)假。具體支付期限為：

1.順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；

2.懷孕未滿4個月終止妊娠的，30天；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，75天。

（二）享受計劃生育手術(shù)休假。具體支付期限為：

1.取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；

2.放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；

3.施行輸卵管結(jié)扎的，21天；

4.施行輸精管結(jié)扎的，7天；

5.施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，14天。

同時施行兩種節(jié)育手術(shù)的，合并計算假期。

不符合本條第（一）、（二）項規(guī)定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

第二十五條 參保職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給參保職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

第二十六條 累計參加生育保險滿1年，且用人單位已墊付生育津貼的，由用人單位在參保職工生育或者施行計劃生育手術(shù)的次月起1年內(nèi)，提供以下資料向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼：

（一）享受待遇人員的身份證明及參保憑證；

（二）《江門市職工生育保險生育津貼待遇申請表》（以下簡稱《生育津貼待遇申請表》，詳見附件5，用人單位加具已墊付生育津貼的意見）；

（三）符合計劃生育規(guī)定的證明（施行計劃生育手術(shù)不需提供）；

（四）嬰兒出生或者死亡證明（施行計劃生育手術(shù)不需提供）；

（五）用人單位墊付生育津貼的憑證；

（六）難產(chǎn)、生育多胞胎或終止妊娠及計劃生育手術(shù)的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷或出院小結(jié)（生育或計劃生育手術(shù)當(dāng)次）等有關(guān)證明材料。

第二十七條 累計參加生育保險未滿1年的參保職工生育或施行計劃生育手術(shù)的，用人單位可以在為參保職工累計繳納生育保險費(fèi)滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內(nèi)，向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼，除應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第二十六條規(guī)定的資料外，還應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

（一）相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明；

（二）參保職工就業(yè)期間的工資支付憑證；

（三）用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

第二十八條 參保職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當(dāng)理由未墊付生育津貼的，參保職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，直接向參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請撥付生育津貼。申請撥付生育津貼時，參保職工應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提供本辦法第二十六條規(guī)定中除“（五）用人單位墊付生育津貼的憑證”以外的資料，以及相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明等資料。

第二十九條 生育津貼支付辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在核實參保職工的申請資料后，根據(jù)參保職工享受產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假天數(shù)、每月依時足額繳費(fèi)情況和用人單位墊付生育津貼情況，按規(guī)定進(jìn)行一次性發(fā)放至用人單位提供的銀行賬戶（本辦法第二十六條和第二十七條規(guī)定的情形）或參保職工本人社會保障卡金融賬戶（本辦法第二十八條規(guī)定的情形），并向用人單位和參保職工出具生育津貼支付憑證。參保職工持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育津貼支付憑證向用人單位申請補(bǔ)足生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

第三十條 生育津貼高于原工資標(biāo)準(zhǔn)的財政統(tǒng)發(fā)工資人員， 由用人單位提出申請，報參保屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，由用人單位在次月申報工資統(tǒng)發(fā)數(shù)據(jù)時，一并報當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門（社會事務(wù)部門）納入財政工資統(tǒng)發(fā)系統(tǒng)將差額部分支付給個人。

第三十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)為享受產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假的職工參保繳費(fèi)。因用人單位未按時足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，按有關(guān)規(guī)定處理。

 

第七章 監(jiān)督管理

 

第三十二條 參保職工因在異地分娩等原因未能辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、申請生育保險待遇的，參保職工可以委托代理人代為辦理，代理人除攜帶本辦法規(guī)定的有關(guān)資料外，還須攜帶代理人身份證原件和復(fù)印件。

第三十三條 參保職工或用人單位申請支付生育保險待遇的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時審核。符合支付條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請之日起30日內(nèi)支付有關(guān)待遇，并將其中生育津貼撥付情況及時告知享受待遇的參保職工；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

  第三十四條 參保職工或用人單位辦理生育保險相關(guān)業(yè)務(wù)時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法規(guī)定提供相關(guān)資料，確保資料的完整性和真實性，身份證明、計劃生育證明等有關(guān)證明材料需同時提供原件及復(fù)印件。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法核實參保職工、用人單位提供的材料。參保職工提供資料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一次性告知參保職工辦理手續(xù)所需資料。參保職工提供資料存在偽造、虛假等問題的，經(jīng)核實，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以不予受理，并及時移交社會保險行政部門依法處理。

 

第八章 附則

 

第三十五條 本辦法自2018年7月22日起施行，有效期為5年。如國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

 

附件：1、江門市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表.doc

      2、江門市職工生育保險生育醫(yī)療費(fèi)用待遇申請表.doc

      3、江門市職工生育保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院（診）申請表.doc

      4、江門市職工未就業(yè)配偶生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表.doc 

      5、江門市職工生育保險生育津貼待遇申請表.doc