江門市人力資源和社會保障局關于江門市工傷保險定點醫療機構及就醫管理暫行辦法

第一章   總則

第一條  根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發〔2007〕7號）等有關規定，為加強和規范工傷保險醫療機構管理，確保因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治，維護工傷職工的合法權益，保障工傷保險基金安全運行，現結合本市實際，制定本暫行辦法。

第二條  本暫行辦法適用于我市行政區域內的用人單位及其工傷職工、社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、工傷保險定點醫療機構（以下簡稱“工傷定點醫療機構”）。 

工傷康復定點醫療機構參照本暫行辦法執行。

第二章   工傷定點醫療機構的條件、申請與確定

第三條  本暫行辦法所稱的工傷定點醫療機構，是指經人力資源和社會保障（社會事務）部門審核合格，獲得定點服務資格，并與經辦機構簽訂醫療服務協議，為工傷職工提供醫療服務的醫療機構。

    第四條  工傷定點醫療機構的審核確定原則：滿足工傷職工的工傷醫療需要；方便工傷職工就醫，便于監督管理；發揮醫療衛生服務機構的作用，提高醫療衛生資源的利用效率；規范醫療行為，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，保證工傷保險基金合理使用。

工傷定點醫療機構資格的確認按屬地管理由人力資源和社會保障（社會事務）部門負責。

工傷康復定點醫療機構資格的確認由江門市人力資源和社會保障局負責。

  第五條  工傷定點醫療機構應具備以下條件：

（一）經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準具有對外服務資格的軍隊醫療機構；

（二）具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件，在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業技術優勢；

（三）遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（四）遵守國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策；

（五）建立與工傷保險管理相適應的內部管理制度，二級以上（含二級）醫療機構應建立相應的管理機構，其他醫療機構應指定專人，并明確其管理職責，積極配合經辦機構做好工傷保險的醫療服務工作；

（六）具備與工傷保險信息管理系統聯網條件，可定時交換工傷醫療數據信息，具備與經辦機構直接結算的條件；

（七）已取得江門市基本醫療保險定點醫療機構資格；

（八）遵守社會保險的法律、法規。

工傷康復定點醫療機構還須提供廣東省工傷康復專家委員會對工傷康復協議機構評審的合格意見。

第六條  江門市醫療機構愿意承擔工傷保險定點醫療服務的，應向屬地人力資源和社會保障（社會事務）部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）工傷定點醫療機構或工傷康復定點醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（三）在職人員名冊匯總表以及應參加社會保險情況的資料；

（四）工傷保險業務分管領導和專職管理人員名單；

（五）人力資源和社會保障部門確定為基本醫療保險定點醫療機構的有效證明。

本暫行辦法實施前已確定的工傷定點醫療機構，須按上述規定重新申請確認。

第七條 工傷定點醫療機構注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構，需另行申請工傷定點醫療機構資格。

第八條  各級人力資源和社會保障（社會事務）部門根據屬地醫療機構的申請及提供的各項材料，對醫療機構進行審查。合格的，發給工傷定點醫療機構資格證書，并報江門市人力資源和社會保障局備案，由江門市人力資源和社會保障局統一向社會公布。

工傷定點醫療機構實行掛牌管理。工傷定點醫療機構資格證書和標牌由江門市人力資源和社會保障局統一制作。

第九條  工傷定點醫療機構應加強工傷保險政策的學習和宣傳，通過設置工傷保險政策宣傳欄、投訴箱和導醫服務臺，并公布工傷保險咨詢與聯系電話等方式，為工傷職工就醫提供咨詢服務平臺。

                第三章 工傷就醫管理

第十條 職工發生工傷，應到我市工傷定點醫療機構就醫治療，并提供真實身份進行工傷治療登記。

情況緊急、長期駐外、因工出差的職工發生工傷，可先就近急救或搶救，但工傷職工傷情穩定后，應及時轉入我市的工傷定點醫療機構治療。

工傷職工長期在統籌地區以外居住的，可向參保屬地經辦機構申請，選擇居住地的兩家縣級或以上的工傷定點醫療機構或基本醫療保險定點醫療機構，經批準后作為本人工傷醫治的醫療機構，其發生符合工傷保險有關規定的醫療費用，由工傷保險基金支付。

第十一條  工傷定點醫療機構在工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真對其身份和就診類別進行識別，就醫過程中要嚴格區分工傷治療與非工傷疾病治療醫療費用。

第十二條  工傷定點醫療機構的住院管理應符合以下要求：

（一）工傷定點醫療機構要嚴格掌握住院標準，并按有關規定為工傷職工辦理住院手續；

（二）工傷定點醫療機構應杜絕掛床住院、疊床住院、虛假病歷等違規現象發生，若上述違規行為經經辦機構核實的，其發生的工傷治療費用，工傷保險基金不予結算；

（三）建立工傷職工住院請假制度；

（四）省對工傷定點醫療機構管理提出的其他要求。

第十三條  工傷定點醫療機構應嚴格遵守工傷保險相關規定，按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準等，為工傷職工提供良好的醫療服務。在對工傷職工的工傷醫療過程中應因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

工傷定點醫療機構在診療時確需使用工傷保險藥品目錄、診療項目及住院服務標準范圍以外項目的，應向工傷職工或其家屬作出工傷保險基金不予支付的告知，經對方簽字同意后方可使用。

國家和省未出臺工傷保險診療項目目錄和住院服務標準前，按照國家和省的工傷保險政策規定并參照本市職工基本醫療保險診療項目和住院服務標準的有關規定執行。

第十四條  工傷定點醫療機構要嚴格遵守國家、省、市的衛生法規和政策，規范醫師執業行為，加強醫學診斷證明管理，杜絕開大處方、擅自延長治療期或康復期、濫開休假證明或轉院證明等違規情況。

工傷定點醫療機構對工傷職工出具的醫學診斷證明，應嚴格按照江門市衛生行政部門對加強醫療機構醫學診斷證明管理的有關規定執行。

工傷職工外傷、職業病醫療終結按照《關于印發廣東省職工外傷、職業病醫療終結鑒定標準（2006年）的通知》（粵勞社〔2006〕155號）規定執行，國家、省有新規定，從其規定執行。

第十五條  工傷定點醫療機構對符合出院條件的工傷職工，應向工傷職工或其家屬出具《出院告知單》并及時辦理出院手續。對發出《出院告知單》后不配合辦理出院結算手續的，應及時通知參保屬地經辦機構。自《出院告知單》明確出院之日的次日起，工傷職工發生的相關費用，工傷保險基金不予支付。

第十六條  工傷定點醫療機構須嚴格把關，認真做好工傷職工轉院初審工作。工傷職工因醫療條件所限需要轉非工傷定點醫療機構治療的，應由工傷職工本人或其家屬、用人單位填寫《江門市工傷職工轉院申請表》（附件1），經工傷定點醫療機構具有高級職稱的醫師或科主任簽署意見后，由工傷定點醫療機構工傷保險管理部門審核并經屬地經辦機構批準后辦理轉院手續。

第十七條  工傷定點醫療機構應積極配合人力資源和社會保障（社會事務）部門、勞動能力鑒定委員會做好工傷認定、勞動能力鑒定（確認）工作，積極配合經辦機構做好工傷醫療費用審核等工作，及時、如實提供病案、病歷、處方和診斷證明書等相關材料。

第十八條 工傷職工在工傷定點醫療機構就醫發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理。

第四章 工傷醫療費用結算

第十九條  市及各市、區經辦機構按工傷職工參保屬地原則進行管理。

第二十條  經辦機構與工傷定點醫療機構未實行實時結算的，工傷職工治療工傷所需的醫療費用及其他工傷保險待遇，原則在工傷職工醫療終結后6個月內，由用人單位或工傷職工持認定工傷決定書、費用清單、發票原件，工傷職工身份證復印件、診斷證明、屬醫技類費用（如CT、MRI等）的檢查診斷報告單、治療病歷或出院小結原件與復印件，以及其他有關資料到參保屬地經辦機構進行結算，已經評定傷殘等級的還需同時持勞動能力鑒定書原件。

在國外、港、澳、臺地區（簡稱境外）因工受傷而進行急救、搶救治療申請報銷的，提供的病歷或費用結算單等資料需經國內具有公證資質的公證機構翻譯。經辦機構按照工傷職工與境外醫療機構結算醫療費用時的匯率換算為人民幣進行報銷。

經辦機構和工傷定點醫療機構應創造條件開展工傷住院醫療費用實時結算，減輕工傷職工醫療費用支付負擔。對在已實行實時結算工傷定點醫療機構住院的并已認定為工傷的參保職工，其出院時，可按相關規定實行實時結算(第三人造成傷害的除外)。其他情形的，由用人單位或工傷職工個人先行墊付，再向參保屬地經辦機構申請按本條第一款規定報銷有關的工傷保險待遇費用。

第二十一條  對工傷職工發生的符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準等醫療費用和康復費用，由參保屬地經辦機構從工傷保險基金中按規定予以支付。

對于工傷職工治療非工傷疾病所發生的費用、符合出院條件拒不出院繼續發生的費用、未經參保屬地經辦機構批準自行轉入其他醫療機構治療所發生的費用和其他違反工傷保險有關規定的費用，工傷保險基金不予支付。

第二十二條  經辦機構與工傷定點醫療機構的工傷醫療費用結算，按照工傷定點醫療機構屬地原則結算。即市屬工傷定點醫療機構的工傷醫療費用由市經辦機構負責結算。其他各市、區工傷定點醫療機構的工傷醫療費用由各市、區經辦機構負責結算。

第二十三條  跨年度連續住院的，按出院時的年度結算標準和方法結算。

第二十四條 工傷定點醫療機構的工傷門診醫療費用結算，按本辦法第二十條第一款有關規定辦理。

第二十五條  工傷住院醫療費用和康復醫療費用結算暫采取月度結算和年度結算方式。

第二十六條  月度（月度結算周期為每月自然周期）結算辦法如下：

（一）工傷定點醫療機構應于每月10日前將上月工傷職工住院和康復醫療費用情況報表（包括電子文檔）按規定格式（見附件2、附件3）內容上報（上傳）所屬經辦機構。經辦機構于下月10日前審核完畢，在扣減工傷保險規定范圍外費用的基礎上，預留5%責任保證金，于審核完畢后的3個工作日內將結算醫療費用撥付給工傷定點醫療機構。

（二）月度結算額和預留責任保證金具體計算公式如下：

1、月度結算額：每月撥付金額=每月實際發生的工傷保險統籌范圍內的住院和康復醫療費用×95％；

2、預留責任保證金：每月預留責任保證金=每月實際發生的工傷保險統籌范圍內的住院和康復醫療費用×5％。

第二十七條 年度（年度結算周期為每年1月1日至12月31日）結算辦法：

（一）工傷定點醫療機構必須于每年1月底前將上年度發生的醫療費用結算材料（包括電子文檔），向屬地經辦機構提出年度結算申請。結算材料包括：結算申報表、費用情況分析報告及其他要求上報的材料。

（二）根據每年人力資源和社會保障部門組織的年度考核和經辦機構日常監督檢查等綜合考核得分情況，與工傷定點醫療機構年度內預留責任保證金總額相乘進行結算。

考核辦法由江門市人力資源和社會保障局另行制定。

（三）年度責任保證金=每月預留責任保證金相加總和。

第二十八條 工傷保險醫療費內部清算按如下辦法清算：

（一）工傷職工發生的工傷醫療保險費，先由工傷定點醫療機構屬地經辦機構負責審核結算。對非本轄區工傷職工發生的醫療費用，實行先結算、后清算的辦法。

（二）各級經辦機構按工傷職工參保屬地原則，對本地工傷定點醫療機構結算的工傷醫療費用，在工傷醫療費用月度結算和年度結算時，按工傷職工參保地分別匯總列表，形成償付匯總表，列入暫付項目。

（三）經辦機構應于每月15日前（年度應與結算時間同步）將償付匯總表連同收據分別送對應經辦機構。

（四）經辦機構根據償付匯總表及收據，及時將本轄區工傷職工異地治療發生的工傷醫療費用劃轉到工傷保險賬戶，由已代付工傷醫療費的經辦機構作平賬處理。

第五章 監督管理

第二十九條  經辦機構應與工傷定點醫療機構簽訂工傷保險醫療服務協議，內容包括服務對象、服務范圍、服務質量及解除協議條件、費用審核、費用結算辦法等，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十條  經辦機構要依據醫療服務協議加強對工傷醫療服務和醫療費用的管理和監督檢查，按照工傷保險法規政策和協議約定，及時支付工傷醫療費用；建立、健全工傷醫療費用管理制度和各類臺賬，做好統計分析工作。

第三十一條  工傷定點醫療機構應加強管理，接受各級人力資源和社會保障（社會事務）部門、經辦機構對工傷保險法規政策的執行情況以及定點醫療服務質量等方面的檢查和監督。

第三十二條  工傷定點醫療機構有下列情形之一的，人力資源和社會保障（社會事務）部門可對其責令整改，經辦機構對不合理的費用不予結算。

（一）嚴重違反工傷定點醫療機構住院管理規定的、騙取工傷保險基金的；

（二）工傷定點醫療機構違反醫療機構有關管理規定和醫療機構醫學診斷證明管理有關規定；

（三）其他違反工傷保險法規政策的。

第三十三條 工傷定點醫療機構和經辦機構有下列情形之一的，雙方可終止協議。

    （一）協議期滿，其中一方提出終止協議的；

    （二）協議執行期間，一方違反協議，經協商雙方不能達成一致意見的；

（三）工傷定點醫療機構因合并、解散等原因無法履行協議的。

（四）工傷定點醫療機構被人力資源和社會保障（社會事務）部門停止工傷定點服務資格的。

第三十四條 工傷定點醫療機構有下列情形之一的，人力資源和社會保障（社會事務）部門停止其工傷定點服務資格。

（一）醫療機構弄虛作假、提供不實材料，騙取工傷定點醫療機構資格的；

（二）工傷定點醫療機構被衛生行政部門或軍隊主管部門取消執業資格的。

（三）工傷定點醫療機構違反第三十二條規定，造成惡劣影響，且經人力資源和社會保障（社會事務）部門責令整改無效的；

（四）工傷定點醫療機構有第三十三條（一）、（二）、（三）項情形之一的。

   第三十五條 工傷定點醫療機構有騙取工傷保險基金行為的，由人力資源和社會保障（社會事務）部門責令退還騙取的工傷保險基金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

    第三十六條  醫療機構被人力資源和社會保障（社會事務）部門停止工傷定點服務資格的，從工傷定點服務資格停止之日起兩年后方可向人力資源和社會保障（社會事務）部門重新提出工傷定點醫療機構資格申請。

第三十七條  建立和完善工傷定點醫療機構工傷醫療服務質量年度考評制度。各級人力資源和社會保障（社會事務）部門會同經辦機構、衛生、藥監、物價等有關部門加強對工傷定點醫療機構服務、收費和管理標準等的監督檢查。對考評不合格的工傷定點醫療機構，人力資源和社會保障（社會事務）部門可視情況依法提出限期整改，通報批評。

第六章 附則

第三十八條  本暫行辦法由江門市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十九條   本暫行辦法自2015年1月1 日起施行，有效期為三年。如國家和省另有規定，從其規定執行。