开平市基础教育优秀人才入库储备对象申报表

一、基本情况
姓名
性别
出生年月

（ 岁）
身份证号
联系方式

（手机号码）
民族
政治面貌
参加工作时间
教 龄	年	在开平市教育系统工作年限	年	从事本学科教育教学年限	年
学历学位
工作单位
现任行政职务
单位性质
单位类型
现任行政职务任职时间
是否农村学校
现任教学段学科
现任专业技术职务（职称）
现专业技术职称通过时间
教师资格层次及证书编号
二、师德考核情况
近5年师德考核情况	时间	考核等次
2020年
2021年
2022年
2023年
2024年
三、继续教育情况
近5年参加专业技术人员继续教育的情况	时间	完成学时	是否取得继续教育合格证明
2020年	xx学时（其中公需课xx学时、专业课XX学时、选修课xx学时）
2021年
2022年
2023年
2024年
四、教育教学工作情况
近5学年教育教学工作情况	起止时间	任教学科	任教年级	任教班数

（学生人数）	周课时数	年度考核等次
近5年以来累计课时数： 近5年周平均课时数：
校长、教研员近5年来以来开展教学指导情况	起止时间	项目活动	参加教师人数	指导（培训、听评课）学时数
任现职以来累计指导/培训学时数： 年平均指导/培训学时数：

累计听评课时数： 年平均听评课时数：
近5年开设公开课、示范课、讲座工作情况	时间	公开课/讲座名称	听课范围及人数	组织部门
近5年参加教学比赛情况

（含教师教学能力、优质课、基本功、精品课（一师一优课）、命题（作业设计）等）	时间	评比活动名称	获奖或等级情况	组织部门
五、教研科研工作情况
近5年教育教学科研课题（项目）情况	序号	课题名称	立项单位	立项时间	结题时间	成果鉴定结果或转化情况	主持人或排名位序（除主持人外排名）
近5年发表教育教学研究论文情况	序号	题目	发表（获奖）时间	刊物名称及刊号（或获得奖项）	刊物（或活动）主办单位	作者名次
六、奖惩情况
近5年获得荣誉情况（可附页）	序号	事项名称	审批单位	审批时间

学所在学校（单位）推荐意见

校长（单位负责人）签名：

（盖章）

年 月 日

申报诚信承诺书

本人郑重承诺，已仔细阅读《关于遴选开平市基础教育优秀人才入库储备对象的通知》，并理解其内容和要求。本人自愿申报 ，本人填报的申报信息内容及有关佐证材料均是准确、真实、有效。如有弄虚作假或与事实不相符，一切后果责任自负，并自愿接受组织的相应处理。

申报人（签名和指模）：

身份证号码：

年 月 日

所在单位承诺：已严格按照要求组织推荐并对推荐人材料进行审查。如本单位未按照规定程序推荐人选、有弄虚作假现象或单位有关人员为推荐人选弄虚作假提供帮助，自愿承担因此造成的一切相关责任及后果。

单位：（盖章）

单位负责同志签名：

年 月 日